Czas spędzony w poprzednim pobycie w szpitalu i wyniki dla pacjentów z respiratorem w szpitalach długoterminowej opieki ostrej

Czas spędzony w poprzednim pobycie w szpitalu i wyniki dla pacjentów z respiratorem w szpitalach długoterminowej opieki ostrej

Szpitale długoterminowej opieki ostrej (LTACH) leczą pacjentów z respiratorem mechanicznym, których trudno odzwyczaić i oczekuje się, że będą korzystali z respiratora mechanicznego przez dłuższy czas. Istnieją jednak różne opinie na temat tego, kto powinien zostać przeniesiony do LTACH i kiedy należy go przenieść. Celem tego badania jest ocena związku między długością pobytu w szpitalu krótkoterminowej opieki ostrej (STACH) po intubacji dotchawiczej (czas do LTACH) a sukcesem i śmiertelnością w odstawieniu pacjentów wentylowanych wypisanych do LTACH.

Metody

Korzystając z twierdzeń Medicare i danych z oceny z lat 2014–2015, zidentyfikowaliśmy pacjentów, u których wykonano intubację dotchawiczą w STACH i przeniesiono do LTACH z przedłużoną wentylacją mechaniczną (definiowaną jako 96 lub więcej kolejnych godzin na respiratorze). Skontrolowaliśmy wiek, płeć, procedury i diagnozy pobytu STACH, współistniejące schorzenia Elixhausera i cechy jakościowe LTACH. Wykorzystaliśmy oszacowanie zmiennej instrumentalnej, aby uwzględnić nieobserwowane cechy pacjenta i świadczeniodawcy.

Wyniki

Kohorta badania obejmowała 13 622 przypadków LTACH z medianą czasu do LTACH wynoszącą 18 dni. Nieskorygowany wskaźnik odstawienia respiratora przy LTACH wyniósł 51,7%, a nieskorygowany wskaźnik śmiertelności 90-dniowej wyniósł 43,7%. Dodatkowy dzień spędzony w STACH po intubacji wiąże się z 11,6% zmniejszeniem prawdopodobieństwa odsadzenia, co stanowi 2,5 punktu procentowego zmniejszenie częstości odstawiania w 18 dni po intubacji dotchawiczej. Nie znaleźliśmy statystycznie istotnego związku między czasem do LTACH a prawdopodobieństwem 90-dniowej śmiertelności.

Wnioski

Zwolnienie wentylowanych pacjentów wcześniej z STACH do LTACH wiąże się z większym prawdopodobieństwem odstawienia u pacjentów z LTACH stosujących przedłużoną wentylację mechaniczną. Nasze odkrycia sugerują, że opóźnienie wypisania wentylowanych pacjentów do LTACH może negatywnie wpłynąć na szanse pacjentów na odłączenie od respiratora.

Tło

Liczba krytycznie chorych pacjentów otrzymujących respirator znacznie wzrosła w ciągu ostatnich kilku lat [1]. Podczas gdy stosowanie wspomagania respiratorem wydłużyło życie pacjentów, ci, którzy przeżyli, mają złe rokowania, z wysokimi wskaźnikami śmiertelności w ciągu roku [2, 3]. Kluczowym krokiem do maksymalizacji powrotu do zdrowia tych pacjentów jest uwolnienie ich od respiratora. Jednak tylko około połowa pacjentów jest uwalniana z wentylacji mechanicznej po wypisaniu ze szpitala [3].

W Stanach Zjednoczonych wielu krytycznie chorych pacjentów korzystających z respiratorów jest wypisywanych do szpitali długoterminowej opieki ostrej (LTACH), aby odłączyć respirator.Te specjalistyczne szpitale, których jest mniej niż 400 w kraju, mają średni czas pobytu ponad 25 dni i opiekują się krytycznie chorymi pacjentami wymagającymi przedłużonego pobytu w szpitalu stacjonarnym [4]. W 2017 r. około 44% pacjentów Medicare płatnych za usługę (FFS) poddanych przedłużonej wentylacji mechanicznej (PMV) (zdefiniowanej jako 96 lub więcej kolejnych godzin na respiratorze) i wypisanych żywych ze szpitala krótkoterminowej opieki ostrej (STACH) do oddziału opieki post-ostrej zostali przyjęci do LTACH, w porównaniu do 3% wszystkich hospitalizowanych pacjentów Medicare FFS. Przypis 1

W celu wsparcia decyzji o wypisie wiele szpitali i płatników stosuje własne lub komercyjne wytyczne kliniczne, aby pomóc w ocenie umiejscowienia pacjenta. Niniejsze wytyczne zawierają kryteria określające, kiedy należy przyjąć pacjenta wentylowanego do LTACH. W 2005 r. w uzgodnionym oświadczeniu National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) zalecano, aby przedłużoną wentylację mechaniczną zdefiniować jako potrzebę 21 kolejnych dni lub dłużej wentylacji mechanicznej przez co najmniej 6 ha dnia (w skrócie „21-dniowy wymóg”) [5]. W oparciu o to zalecenie prywatne plany zdrowotne obejmujące beneficjentów Medicare (plany Medicare Advantage) często podają niespełnienie wymogu 21 dni jako kluczowego powodu odmowy uprzedniej autoryzacji w celu przyjęcia do LTACH.

W tym badaniu oceniamy związek między długością pobytu w STACH po intubacji dotchawiczej a śmiertelnością i sukcesem odsadzenia u wentylowanych pacjentów wypisanych do LTACH. Wcześniej wypisany do LTACH w celu odstawienia respiratora może mieć dwa sprzeczne skutki. Po pierwsze, pacjenci przeniesieni wcześniej mogą doświadczać lepszych wyników dzięki otrzymywaniu specjalistycznych usług odzwyczajania się od respiratora w LTACH. Z drugiej strony, jeśli pacjenci we wczesnym przeniesieniu są mniej stabilni, wymagając poziomu opieki dostępnej tylko na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), zbyt wczesne wypisywanie pacjentów wentylowanych do LTACH może negatywnie wpłynąć na wyniki. Do przeprowadzenia analizy stosujemy podejście oparte na zmiennych instrumentalnych, uznając, że na decyzje o wypisaniu STACH mogą wpływać złożoność pacjenta i względy finansowe, które nie są łatwo obserwowane w danych administracyjnych.

Metodologia

Skonstruowaliśmy naszą grupę badawczą, zmienne objaśniające i wyniki, korzystając z oświadczeń Medicare i danych oceny z lat 2014–2015. Dane dotyczące roszczeń Medicare zostały wykorzystane do badania usług świadczonych przez STACH, LTACH, szpitalne ośrodki rehabilitacji (IRF), wykwalifikowane ośrodki pielęgniarskie (SNF) i agencje zdrowia w domu (HHA). Wykorzystaliśmy dane oceny z Minimalnego Zbioru Danych do analizy pobytów w domach opieki (NH). Uzyskaliśmy daty przyjęć i wypisów, dane demograficzne pacjentów oraz kody diagnozy klinicznej i kody procedur dla każdej hospitalizacji i transferu LTACH. Wykorzystaliśmy dane porównawcze LTACH dostępne w Centers for Medicare & Witryna Medicaid (CMS), aby uzyskać charakterystykę LTACH dotyczącą jakości w latach 2014 i 2015. Niezależne Służby Rewizyjne ustaliły, że zwolnienie z wymogu uzyskania autoryzacji HIPPA było uzasadnione w przypadku tego projektu badawczego.

Nasza populacja badana składała się z beneficjentów Medicare w wieku 65 lat lub starszych, wypisanych z STACH między 1 stycznia 2014 r. a 30 czerwca 2015 r., a następnie przyjętych do LTACH. Ograniczyliśmy próbkę analityczną do beneficjentów Medicare, którzy: (1) otrzymali tracheostomię (kody procedury ICD 9: "311","312","3121","3129") w STACH; (2) przebywali na przedłużonej wentylacji mechanicznej w STACH i LTACH; (3) spędził co najmniej jeden dzień na OIT podczas pobytu STACH; (4) zostali przyjęci do LTACH tego samego lub następnego dnia po zwolnieniu z STACH; i (5) zmarł w LTACH lub został wypisany z LTACH Zarejestruj się do innego szpitala, IRF, SNF, NH, hospicjum lub domu z lub bez opieki domowej.

Wykluczenia z naszej próbki obejmowały: (1) beneficjentów, którzy mieli ubezpieczenie Medicare Advantage w ciągu miesiąca pobytu w LTACH i w następnym miesiącu; (2) beneficjenci, którzy nie mieli stałego ubezpieczenia w ramach Części A w miesiącu pobytu LTACH i w następnym miesiącu; (3) beneficjenci, którzy zostali przyjęci do STACH w celu nieoperacyjnego leczenia raka; (4) beneficjenci, którzy mieli warunki, które nie były odpowiednie do odstawienia od piersi, takie jak tetraplegia lub stwardnienie zanikowe boczne; (5) beneficjenci, którzy zwolnili się z STACH lub LTACH wbrew zaleceniu lekarskiemu; (6) beneficjenci, którzy wyczerpali świadczenia Medicare podczas pobytu STACH lub LTACH; oraz (7) beneficjenci, którzy mieli nakładające się pobyty w STACH lub LTACH w oparciu o daty przyjęcia i zwolnienia w roszczeniach lub mieli brakującą datę przyjęcia lub zwolnienia. Z analizy wykluczyliśmy również przypadki odstające pod względem liczby dni od intubacji przy przeniesieniu STACH do LTACH („czas do LTACH”), zdefiniowane jako te z dniami poza 1. i 99. percentylem czasu do dystrybucji LTACH.

Przeanalizowaliśmy dwa wyniki kliniczne: odłączenie respiratora podczas pobytu LTACH i śmiertelność. Uznawano, że pacjent odłączył się od respiratora, jeśli został wypisany żywy z LTACH i nie był poddawany wentylacji mechanicznej w następnym obserwowanym ustawieniu po wypisaniu z LTACH. Zmierzyliśmy śmiertelność w ciągu 90 dni, począwszy od dnia przyjęcia LTACH. Przeprowadziliśmy regresję logistyczną, aby oszacować wyniki.

Kluczową zmienną objaśniającą w analizie był „czas do LTACH” (TTL), który został zdefiniowany jako czas pomiędzy intubacją dotchawiczą (kod procedury ICD 9: „9604”) w STACH do wypisu z STACH. Dostosowaliśmy model korekty ryzyka opracowany przez Kahna i in. do zbadania śmiertelności in-LTACH w populacji wentylowanej [6]. Oprócz TTL uzyskaliśmy informacje kliniczne z pobytu STACH i skonstruowaliśmy zmienne korekty ryzyka w oparciu o model opracowany przez Kahna i in. dla wskaźników śmiertelności 90-dniowej wśród pacjentów przyjętych do LTACH w celu odstawienia respiratora. Charakterystyka pacjentów obejmowała: wiek, płeć, zabiegi i diagnozy STACH (pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), dializa, hipotensja, przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA), udar, małopłytkowość, uraz i wymiana zastawki) oraz współistniejące stany Elixhausera podczas Pobyt STACH. Skontrolowaliśmy również dwa wskaźniki jakości CMS LTACH uzyskane z LTACH Porównaj: 30-dniowy wskaźnik nieplanowanej ponownej hospitalizacji z każdej przyczyny i odsetek pacjentów z nowymi odleżynami lub ich pogorszeniem [7]. Dodaliśmy te wskaźniki jakości, które są łatwo dostępne z CMS i zweryfikowane, aby kontrolować różnice w wynikach pacjentów, które mogą być związane z jakością LTACH i skorelowane z TTL.

TTL może być skorelowany z czynnikami, których nie można zaobserwować na podstawie roszczeń i danych oceny, takich jak preferencje STACH, jakość STACH, różnice między płatnikami i ciężkość pacjenta. Kierunek korelacji jest niejasny, ponieważ czynniki determinujące TTL mogą być złożone. Na przykład pacjenci, którzy przebywają dłużej w szpitalu intensywnej opieki, mogą być bardziej chorzy lub może to odzwierciedlać preferencje lekarza STACH dotyczące dłuższego pozostawania pacjenta pod jego bezpośrednią opieką. Z drugiej strony pacjenci, którzy mają krótszy czas pobytu, mogą być mniej poważnie chorzy lub osłabieni lub mogą zostać wcześniej wypisani przez szpitale, aby ograniczyć straty finansowe u pacjentów z problemami złożonymi. Uwzględniliśmy potencjalną endogenność TTL za pomocą estymacji zmiennej instrumentalnej (IV). IV użyta w analizie była pozostałością z liniowej regresji dziennego spisu LTACH wszystkich pacjentów w dziennym spisie LTACH pacjentów z respiratorem. Konstruując IV na podstawie tej pozostałości regresji, nasz IV nie jest skorelowany z dziennym spisem LTACH pacjentów z respiratorem, który może być skorelowany z wynikami, jeśli istnieje zależność między objętością a jakością leczenia pacjentów z respiratorem.

Ponieważ modele wyników były nieliniowe, do przeprowadzenia analizy IV zastosowaliśmy dwustopniową ocenę włączenia rezydualnego (2SRI) [8]. W pierwszym etapie jako zmienną zależną wykorzystaliśmy TTL, a jako zmienne niezależne uwzględniliśmy IV i wszystkie inne współzmienne. Zastosowany model był uogólnionym modelem liniowym (GLM) z rozkładem Gaussa, funkcją log-link i solidnymi błędami standardowymi. Otrzymaliśmy pozostałości z GLM do włączenia do drugiego etapu. W szczególności w drugim etapie stosujemy regresję logistyczną, w której zmiennymi wyniku były śmiertelność odsadzenia lub 90-dniowa, a zmiennymi objaśniającymi były TTL, pozostałości z pierwszego etapu GLM, kategorie wiekowe, płeć oraz wszystkie stany kliniczne i choroby współistniejące. Zastosowaliśmy bootstrap (500 replikacji) do przybliżenia asymptotycznie poprawnych błędów standardowych.

W celu uzyskania wyniku odsadzenia przeprowadziliśmy dwa zestawy analizy wrażliwości. W pierwszym zestawie analizy wrażliwości uznaliśmy, że pacjent odstawił się od piersi tylko wtedy, gdy spełnił pierwotną definicję (tj. pacjent wypisany żywy z LTACH i nie poddawany wentylacji mechanicznej w następnym ustawieniu po wypisaniu LTACH) i pacjent był żyje w następnym ustawieniu przez co najmniej 7 dni. W drugim zestawie analizy wrażliwości wykluczyliśmy z naszej próbki analitycznej pacjentów, którzy trafili do hospicjum po wypisaniu LTACH.

W przypadku regresji logistycznej i analizy 2SRI IV obliczyliśmy iloraz szans i efekty krańcowe dla TTL. Uznaliśmy, że wartość p mniejsza niż 0,05 jest statystycznie istotna. Wszystkie analizy przeprowadzono za pomocą STATA 16.0 (StataCorp LLC, College Station, Teksas).

Wyniki

Nasza kohorta badania obejmowała 13 622 beneficjentów Medicare, którzy przeszli intubację dotchawiczą w STACH i zostali wypisani do LTACH między 1 stycznia 2014 r. a 30 czerwca 2015 r. (Tabela 1). Średnia długość pobytu w STACH przed przyjęciem do LTACH wynosiła 24,0 dni, a średnia liczba dni między intubacją tchawicy a wypisem z STACH wyniosła 19,6 dni.Liczba dni do LTACH po intubacji dotchawiczej miała medianę 18 i zakres międzykwartylowy [13, 24]. Niektóre z częstych diagnoz w badanej kohorcie obejmowały zastoinową niewydolność serca (45,8%), arytmie serca (52,7%), przewlekłą chorobę płuc (48,3%) oraz zaburzenia płynów i elektrolitów (78,7%).

Pacjenci, którzy zostali odstawieni od respiratora podczas LTACH, byli średnio młodsi (68,7 vs. 72,7) i mieli krótszy czas w STACH między intubacją dotchawiczą a wypisem do LTACH (19,1 dni vs. 20,2 dni). Ponadto pacjenci, którzy odsadzili, byli mniej podatni na zbadanie 19 z 31 chorób współistniejących Elixhausera. Podobnie jak pacjenci, którzy odstawili, pacjenci, którzy przeżyli okres 90 dni po przyjęciu LTACH byli młodsi (68,6 vs 73,2) z krótszym TTL (19,2 vs 20,2 dni). Byli też mniej skłonni do zbadania 20 z 31 chorób współistniejących Elixhausera.

Nieskorygowany wskaźnik odłączania respiratora przy LTACH w naszej badanej kohorcie wynosi 51,7%, co wskazuje, że ponad połowa pacjentów w naszym badaniu odłączyła się od respiratora przy LTACH i została wypisana żywcem (Tabela 2). W naszych analizach wrażliwości wskaźniki odstawiania od piersi były niższe. Nieskorygowany wskaźnik odstawiania od piersi wynosił 47,1 i 48,0%, gdy pacjenci odsadzonych musieli pozostać przy życiu odpowiednio przez 7 dni po wypisie z LTACH lub po wykluczeniu pacjentów wypisanych z LTACH do hospicjum. 90-dniowa śmiertelność wyniosła 43,7%. Współczynnik korelacji między TTL a odstawieniem respiratora wahał się od -0,0623 do -0,0652 (w zależności od definicji odsadzenia), a współczynnik korelacji między TTL a śmiertelnością 90-dniową wynosił 0,0570.

Następnie zbadaliśmy związek między TTL a wynikami (prawdopodobieństwo odstawienia od piersi i śmiertelność) przy użyciu regresji logistycznej. Bez kontrolowania jakichkolwiek cech pacjenta, każdy dodatkowy dzień w STACH po intubacji dotchawiczej wiąże się ze zmniejszeniem o 1,4% szans na odstawienie respiratora w LTACH (Tabela 3). Gdy kontrolujemy charakterystykę kliniczną pacjenta, każdy dodatkowy dzień w STACH po intubacji dotchawiczej wiąże się z 1% zmniejszeniem prawdopodobieństwa odłączenia respiratora podczas LTACH. Ten spadek z 1,4 do 1,0% sugeruje, że charakterystyka kliniczna pacjenta odpowiada za część negatywnego związku między czasem do LTACH a prawdopodobieństwem odstawienia od piersi. Ta zależność utrzymuje się, gdy pacjenci odstawieni od piersi ograniczają się do tych, którzy nie tylko odstawiają się od respiratora, ale także pozostają przy życiu przez co najmniej 7 dni po wypisie z LTACH i gdy kohorta badania wyklucza pacjentów, którzy zostali wypisani z LTACH do hospicjum.

Nasze oszacowanie prawdopodobieństwa odłączenia respiratora przy użyciu IV wykazało, że dodatkowy dzień spędzony w STACH po intubacji dotchawiczej wiąże się z 11,6% zmniejszeniem prawdopodobieństwa odłączenia respiratora w LTACH (Tabela 3). Jeśli zdefiniujemy odstawienie respiratora jako odstawienie respiratora i pozostanie przy życiu przez co najmniej 7 dni po wypisie z LTACH, prawdopodobieństwo odsadzenia zmniejsza się o 14,3% za każdy dodatkowy dzień w STACH po intubacji dotchawiczej. Kiedy wykluczymy pacjentów wypisanych z LTACH do hospicjum, okazuje się, że dodatkowy dzień w STACH wiąże się z 13,4% zmniejszeniem prawdopodobieństwa odłączenia respiratora przy LTACH.

Ponieważ modele są nieliniowe, wpływ TTL na wyniki różni się w różnych punktach rozkładu TTL. Aby lepiej zrozumieć związek między TTL a prawdopodobieństwem odstawienia respiratora przy LTACH, zbadaliśmy średnie przewidywane prawdopodobieństwo odstawienia, jeśli pacjenci zostali wypisani do LTACH 13, 18 i 24 dni po intubacji dotchawiczej, co odpowiada 25. , 50. i 75. percentyl rozkładu TTL w badanej kohorcie (Tabela 4). Na podstawie wyników estymacji zmiennych instrumentalnych średnie przewidywane prawdopodobieństwo odsadzenia wynosi 54,5% w medianie czasu do LTACH 18 dni po intubacji dotchawiczej. Średnie skorygowane prawdopodobieństwo odsadzenia spada o 2,5 punktu procentowego do 52,0% po 19 dniach. Średnie skorygowane prawdopodobieństwo odstawienia od piersi spada o 27 punktów procentowych z 66,7 do 39,7%, gdy czas do LTACH wzrasta z 13 do 24 dni. Konsekwentnie obserwowaliśmy zmniejszenie średniego skorygowanego prawdopodobieństwa odstawienia od piersi wraz z wydłużeniem czasu do LTACH zgodnie z alternatywnymi definicjami odsadzenia. Na przykład, gdy odsadzonych pacjentów definiuje się jako tych, którzy odstawiają się od respiratora w LTACH i pozostają przy życiu przez co najmniej 7 dni po wypisie z LTACH, prawdopodobieństwo odsadzenia zmniejsza się o 31 punktów procentowych z 65,1 do 34,1% między 13 a 24 dniem TTL . Gdy kohorta badawcza wyklucza pacjentów wypisanych do hospicjum, średnie przewidywane prawdopodobieństwo odstawienia od piersi zmniejsza się o 29,7 punktów procentowych z 65,1 do 35,4% między 13 a 24 dniem TTL.

Bez kontrolowania cech pacjenta, stwierdziliśmy, że dodatkowy dzień w STACH przed wypisaniem do LTACH wiąże się z 1.3% wzrost szans na 90-dniową śmiertelność wśród pacjentów z LTACH na PMV (OR = 1,013, wartość p<0,001) (Tabela 3). Kontrolując charakterystykę kliniczną pacjenta, dodatkowy dzień TTL wiąże się ze wzrostem o 0,7% szansy na śmiertelność 90-dniową (OR = 1,007, wartość p = 0,001). Gdy zastosowaliśmy estymację zmiennej instrumentalnej, nie znaleźliśmy statystycznie istotnego związku między TTL a prawdopodobieństwem 90-dniowej śmiertelności po przyjęciu do LTACH (OR = 1,046, wartość p = 0,327).

Przeprowadziliśmy testy diagnostyczne zmiennej instrumentalnej, aby ocenić jej trafność. Stwierdziliśmy, że statystyka F dla wyłączonego instrumentu w pierwszym etapie regresji wyniosła 23,34 (25,43, gdy pacjenci wypisani do hospicjum są wykluczeni) (patrz plik dodatkowy 1: tabela S1). Ta statystyka F jest większa niż wartość krytyczna Stock-Yogo wynosząca 16,38, co potwierdza, że ​​instrument jest silnie powiązany z TTL. Nie ma testu na egzogeniczność instrumentu, gdy istnieje tylko jedna zmienna instrumentalna dla jednej zmiennej endogenicznej. Chociaż nie możemy ocenić związku między instrumentem a cechami nieobserwowalnymi, zbadaliśmy związek między instrumentem a cechami obserwowalnymi. W szczególności podzieliliśmy TTL na kwartyle i oceniliśmy, czy średnie cechy pacjenta różniły się w poszczególnych kwartylach. Informacje te podajemy w materiale uzupełniającym (dodatkowy plik 1: tabela S2).

Dyskusja

Liczba pacjentów poddawanych przedłużonej wentylacji mechanicznej wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach ze względu na postęp w medycynie intensywnej terapii. Na przykład w Stanach Zjednoczonych wskaźnik intubacji dotchawiczej w populacji osób dorosłych wzrósł ponad dwukrotnie w latach 1993–2012 [1]. W Stanach Zjednoczonych LTACH są powszechnym miejscem opieki, w którym pacjenci próbują odzwyczaić się po dłuższym okresie korzystania z respiratora. Jednak nasze zrozumienie wyników dla tych przewlekle, krytycznie chorych pacjentów i sposobów poprawy ich wyników jest opóźnione, co skutkuje istotną luką w wiedzy [3, 9].

W tym badaniu analizujemy wskaźniki odstawienia respiratora i śmiertelność wśród beneficjentów Medicare leczonych PMV w LTACH po intubacji dotchawiczej w STACH. Nasze odkrycia przyczyniają się do zrozumienia zarówno wyników dla pacjentów z PMV, jak i czynników determinujących ich wyniki. Odkryliśmy, że około 51,7% pacjentów w naszej badanej populacji odstawiono od respiratora w LTACH; 47,1% pacjentów odstawiło od piersi i pozostało przy życiu przez co najmniej 7 dni po wypisie z LTACH. Odkryliśmy również, że ponad połowa (56,3%) badanej populacji żyła w ciągu 90 dni od przyjęcia do LTACH. Mediana czasu między intubacją dotchawiczą a przyjęciem do LTACH wyniosła 18 dni, przy przedziale międzykwartylowym 11 dni (13 do 24). Nasze badanie wykazało, że zmienność czasu spędzonego w STACH po intubacji dotchawiczej jest związana z prawdopodobieństwem odstawienia od piersi podczas kolejnego pobytu LTACH. Pacjenci wypisani do LTACH wcześniej mają większe, skorygowane o ryzyko, szanse na odstawienie od piersi. W szczególności stwierdziliśmy, że dodatkowy dzień spędzony w STACH po intubacji dotchawiczej zmniejsza prawdopodobieństwo odstawienia od piersi o 11,6% w przypadku pacjentów wypisywanych do LTACH. Oznacza to zmniejszenie prawdopodobieństwa odstawienia od piersi z 54,5 do 52,0% dla pacjentów przy medianie TTL wynoszącej 18 dni. Nie znaleźliśmy statystycznie istotnego związku między TTL a śmiertelnością 90-dniową.

Nasze ustalenia są zgodne z wcześniejszymi badaniami dokumentującymi, że pacjenci z PMV mają złe rokowania. W swojej metaanalizie wcześniejszych wyników badań, Damuth i współautorzy podali łączny wskaźnik śmiertelności w ciągu roku 73% i wskaźnik odstawienia respiratora na poziomie 47% na podstawie badań, które analizują wyniki dla pacjentów leczonych w szpitalach po ostrym stanie respiratora [3]. . W porównaniu z wcześniejszymi badaniami pacjentów z LTACH włączonymi do metaanalizy Damuth i wsp., nasze badanie ma największą liczebność próby (13 622 przypadków), ponieważ obejmuje pacjentów korzystających z Medicare FFS leczonych we wszystkich LTACH w USA w okresie objętym badaniem. W największym dotychczasowym badaniu Scheinhorna i wsp. dotyczącym odłączania od respiratora, obejmującym 1419 pacjentów leczonych w 23 LTACH, odnotowano odsetek odłączeń wynoszący 54,1% [10]. Wyższy wskaźnik odsadzania w Scheinhorn et al. badania w porównaniu z 51,7% w naszym badaniu może być częściowo spowodowane różnicami w wykluczeniach populacyjnych między tymi dwoma badaniami. Scheinhorna i in. wykluczono pacjentów przyjętych do LTACH w celu opieki u schyłku życia (końcowe odstawienie od piersi) i do szkolenia w zakresie wentylacji domowej, podczas gdy nasze badanie nie wprowadziło tych wyłączeń.

Nasze badanie ma ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę podczas przeglądania naszych wyników. Po pierwsze, ze względu na ograniczenia danych, identyfikujemy odstawienie respiratora od respiratora na podstawie oświadczeń Medicare i danych oceny w następnej placówce opieki po pobycie LTACH zamiast danych oceny z LTACH.Chociaż wskaźnik odłączania respiratora w naszym badaniu mieści się w wartościach porównawczych z poprzednich badań, w tym badania wyników wentylacji, pomiar odłączenia respiratora w oparciu o następne ustawienie może mieć ograniczoną dokładność w pomiarze odłączenia przy LTACH. Po drugie, chociaż przedstawiamy dowody potwierdzające egzogeniczność naszej zmiennej instrumentalnej, nie jesteśmy w stanie potwierdzić jej egzogeniczności ze względu na brak takiego testu w przypadku pojedynczego instrumentu. Po trzecie, pacjenci wypisywani do domu z LTACH są zaliczani do grupy odstawionej od piersi, chociaż nie mamy danych na temat korzystania przez tych pacjentów z respiratora po wypisaniu z LTACH. Ponieważ niektórzy pacjenci wypisywani do domu mogą być pod opieką hospicjum lub opieki końcowej, zastosowaliśmy alternatywne miary wyników odsadzenia, które obejmują pacjentów, którzy umierają wkrótce po wypisie LTACH w grupie nieodsadzonej. Wreszcie nasza analiza opiera się na pacjentach zapisanych do tradycyjnego Medicare. Dlatego nasze ustalenia mogą nie być uogólnione na pacjentów objętych Medicare Advantage lub innymi planami komercyjnymi.

LTACH są ważnym ustawieniem opieki dla wentylowanych pacjentów. W 2013 roku u połowy wszystkich LTACH co najmniej 21,7% pacjentów było podłączone do respiratora [6]. Wprowadzenie kryteriów dotyczących pacjentów w polityce płatności Medicare LTACH od 2016 r., które obniżyły płatności za przypadki, które nie spędziły co najmniej 3 dni na oddziale intensywnej terapii przed przyjęciem, zwiększyło odsetek pacjentów LTACH korzystających z respiratora, co dodatkowo podkreśla znaczenie LTACH jako specjalistycznych placówek leczniczych dla pacjentów wentylowanych [11]. Liczba pacjentów leczonych PMV prawdopodobnie będzie nadal rosła w nadchodzących latach w wyniku ciągłych ulepszeń leczenia, które utrzymują dłużej przy życiu pacjentów w stanie krytycznym oraz starzenia się populacji USA.

Dzięki zapewnieniu specjalistycznych urządzeń do odłączania respiratorów, LTACH mogą przynosić korzyści pacjentom i, szerzej, systemowi opieki zdrowotnej. Krótszy TTL może poprawić wyniki odsadzenia w LTACH ze względu na: (1) stosowanie i wcześniejsze wdrożenie protokołów odsadzania; (2) stosowanie i wcześniejsze wdrożenie rehabilitacyjnego modelu opieki, w tym wczesne i częste poruszanie się; oraz (3) wykorzystanie multidyscyplinarnego zespołowego podejścia do opieki, które łączy pielęgniarki, farmaceutów, lekarzy, dietetyków, duszpasterzy, pracowników socjalnych i często psychologów. Rak i in. odkryli, że wysokowydajne LTACH w leczeniu wentylowanych pacjentów różniły się od słabszych w promowaniu interdyscyplinarnej komunikacji i koordynacji poprzez, na przykład, stosowanie protokołów opieki i interdyscyplinarnego zespołu [12]. Szpitale krótkoterminowej opieki ostrej mogą być mniej zdolne do skoncentrowania się na specyficznych potrzebach tych pacjentów na oddziałach intensywnej terapii [13]. Ponadto badania wykazały, że objętość szpitali wentylowanych pacjentów może być pozytywnie skorelowana z przeżyciem [14,15,16,17]. LTACH mogą również odciążyć szpitalne oddziały intensywnej terapii, zmniejszając przepełnienie, co może poprawić wyniki [18].

Nawet jeśli niektórzy pacjenci wentylowani mogą odnieść korzyści z opieki LTACH, nie wszyscy pacjenci korzystający z respiratora w szpitalu krótkoterminowej opieki ostrej mogą być odpowiedni do opieki w LTACH. Niektórzy pacjenci mogą być w stanie odłączyć respirator w STACH, podczas gdy inni mogą mieć tak złe rokowania, że ​​odstawienie jest wysoce nieprawdopodobne. W takich przypadkach przeniesienie do LTACH może zwiększyć wydatki na opiekę zdrowotną przy niewielkich wymiernych korzyściach. W rezultacie, kto powinien zostać przeniesiony do LTACH w celu odstawienia respiratora i czas przeniesienia, są kluczowymi kwestiami klinicznymi w leczeniu pacjentów z PMV wymagających zbadania.

Wnioski

Nasze odkrycia mają ważne implikacje dla leczenia przewlekle chorych pacjentów w stanie krytycznym, stosujących przedłużoną wentylację mechaniczną. Chociaż LTACH mogą oferować specjalistyczne usługi i wsparcie w leczeniu pacjentów z respiratorem mechanicznym, których trudno odłączyć od respiratora i oczekuje się, że będą korzystali z respiratora mechanicznego przez dłuższy czas, prospektywna identyfikacja takich pacjentów na podstawie charakterystyki klinicznej okazała się trudna ze względu na brak danych klinicznych. dowód. Częściowo ze względu na tę trudność w identyfikacji kandydatów do opieki LTACH, wytyczne kliniczne kładą nacisk na „test czasu”, taki jak minimum 21 dni w STACH, przed przeniesieniem do LTACH. Nasze odkrycia pokazują, że czas wypisania pacjentów do LTACH może negatywnie wpłynąć na szanse pacjentów na odstawienie respiratora. Wcześniejszy dostęp do opieki LTACH wiąże się z większym prawdopodobieństwem odstawienia od piersi u pacjentów z LTACH, co sugeruje, że pacjenci mogą odnieść korzyści z wcześniejszego wypisania do LTACH i stawia pytania dotyczące wartości klinicznej podejścia „test czasu” do transferu LTACH.

Obecna pandemia COVID-19 i powszechne stosowanie wentylacji mechanicznej w leczeniu pacjentów z COVID-19 zwróciły uwagę na wyniki i alternatywy leczenia pacjentów stosujących przedłużoną wentylację mechaniczną.W ramach przygotowań do gwałtownego wzrostu liczby pacjentów z COVID-19 niektórzy argumentowali, że LTACH mogą odgrywać ważną rolę w uwalnianiu zdolności do STACH poprzez opiekę nad pacjentami bez COVID-19 i służąc jako ustawienie przepełnienia dla pacjentów z COVID-19 [19]. Nasze odkrycia sugerują, że wcześniejsze wypisanie pacjentów PMV innych niż COVID-19 do LTACH podczas potencjalnego wzrostu liczby pacjentów z COVID-19 może nie powodować kompromisów w wynikach pacjentów. Wręcz przeciwnie, wcześniejsze wypisanie do LTACH może zwiększyć prawdopodobieństwo odłączenia respiratora u tych pacjentów. Ponadto, chociaż dostępne dane są ograniczone, badania wskazują, że niektórzy pacjenci z krytyczną chorobą z powodu COVID-19 będą zaintubowani i będą poddawani przedłużonej wentylacji. Niektórzy z tych pacjentów mogą napotkać trudności związane z odzwyczajaniem się od respiratora, a LTACH prawdopodobnie leczą niektórych z tych pacjentów. Ważnym pytaniem dla przyszłych badań jest lepsze zrozumienie odpowiedniej opieki i warunków opieki dla pacjentów z COVID-19 na PMV.

Dostępność danych i materiałów

Dane użyte w tym badaniu zostały uzyskane z Centers for Medicare & Usługi Medicaid (CMS) w ramach umowy o korzystanie z danych (DUA), a zatem nie są publicznie dostępne, ale można o nie poprosić, przesyłając żądanie DUA do CMS.

Nowości ze świata sportu

KatsuBet Bitcoin Casino: zdobądź 5 bonusów Bitcoin + 100 darmowych spinów!

Złóż pierwszy depozyt, odbierz 100 dodatkowych darmowych spinów i do 5 btc w bonusach meczowych w ciągu pierwszych czterech depozytów.

Prawne zakłady na tenis Wimbledon 2021

Miłośnicy legalnych zakładów na tenisa w USA zawsze przygotowują się do największego turnieju roku – Wimbledonu, Mistrzostw.

Wells Fargo Propel Amex Recenzja

Jeśli szukasz karty podróżnej, która nie wiąże się z żadnymi opłatami za transakcje zagraniczne i gromadzi punkty w prawie każdy sposób, w jaki możesz wydać, roczna karta Wells Fargo Propel American Express® przyspieszy Twój potencjał zdobywania punktów z wysokim wskaźnikiem zarobków w wielu kategoriach wydatków.